当前位置: 主页 > 古今医案 > >

伤寒明理论

  伤寒明理论

  宋 成无己

  序

  余尝思历代明医。回骸起死。祛邪愈疾。非曰生而知之。必也祖述前圣之经。才高识妙。探微索隐。研究义理。得其旨趣。故无施而不可。且百病之急。无急于伤寒。或死或愈。止于六七日之间。十日以上。故汉张长沙感往昔之沦丧。伤横夭之莫救。撰为伤寒论数卷。三百九十七法。一百一十三方。为医门之规绳。治病之宗本。然自汉逮今。千有余年。唯王叔和得其旨趣。后人皆不得其门而入。是以其间少于注释。阙于讲义。自宋以来。名医间有著述者。如庞安常作卒病论。朱肱作活人书。韩祗和作微旨。王实作证治。虽皆互有阐明之义。然而未能尽张长沙之深意。聊摄成公。家世儒医性识明敏。记问该博。撰述伤寒义。皆前人未经道者。指在定体分形析证。若同而异者明之。似是而非者辩之。释战栗有内外之诊。论烦躁有阴阳之别。谵语郑声。令虚实之灼知。四逆与厥。使浅深之类明。始于发热。终于劳复。凡五十篇。目之曰明理论。所谓真得长沙公之旨趣也。使习医之流。读其论而知其理。识其证而别其病。胸次了然而无惑。顾不博哉。余家医业五十载。究旨穷经。自幼迄老。凡古今医书。无不涉猎。观此书义理灿然。不能默默。因序其略。

  岁在壬戌八月望日锦 山严器之序。

  卷 上

  发热

  伤寒发热。何以明之。发热者。谓怫怫然发于皮肤之间。 然散而成热者是也。

  与潮热寒热若同而异。与烦躁相类而非。烦躁者在内者也。潮热之热。有时而热。

  不失其时。寒热之热。寒已而热。相继而发。至于发热。则无时而发也。有谓翕翕发热者。有谓蒸蒸发热者。此则轻重不同。表里之区别尔。所谓翕翕发热者。谓若合羽所覆。明其热在外也。故与桂枝汤发汗以散之。所谓蒸蒸发热者。谓若薰蒸之蒸。明其热在内也。故与调胃承气汤攻下以涤之。其发热属表者。即风寒客于皮肤。阳气怫郁所致也。其发热属里者。即阳气下陷。入阴中所致也。观其热所从来。

  而汗下之证明其辨焉。若热先自皮肤而发者。知邪气之在外也。若热先自里生而发达于表者。知邪气之在里也。举斯二者。为邪气在表在里而发热也。惟其在表在里俱有发热。故邪在半表半里者。亦有发热之证。何者。以表证未罢。邪气传里。里未作实。是为半表半里。其发热者。或始自皮肤而渐传里热或始自内热而外达于表。盖邪气在表发热者。则表热里不热也。邪气在里发热者。则里热甚而达于表也。其在半表半里发热者。则表里俱发热。而但热又轻于纯在表者也。经虽云。发热恶寒者。发于阳也。无热恶寒者。发于阴也然少阴病始得之。亦有反发热者。盖亦属其表也。特与麻黄细辛附子汤发汗者是已。发热为阳。寒之常也。一或阴阳俱虚与其下利新汗后。又皆恶其发热也。经云。脉阴阳俱虚。热不止者死。

  下利发热亦死。内经云。汗出辄复热。而脉躁疾。不为汗衰。狂言不能食。此名阴阳交。交者死也。斯亦发热也。讵可与寻常发热一概而论耶。医者更当明辨之。

  恶寒

  伤寒恶寒。何以明之。恶寒者。风寒客于荣卫之中也。惟其风寒客于荣卫。则洒淅然恶寒也。惟其荣卫之受风寒。则啬啬然不欲舒也。其恶寒者。非寒热之寒也。又非恶风也。且恶风者见风至则恶矣。得以居密室之内。帏帐之中。则坦然自舒也。

  至于恶寒者。则不待风而寒。虽身大热而不欲去衣者是也。寒热之热。谓寒热更作。热至则寒无矣其恶寒虽发热而不欲去衣也甚则至于向火被覆而犹不能遏其寒也。所以然者。由阴气上入阳中。或阳微。或风虚相搏之所致也。恶寒一切属表。虽里证悉具。而微恶寒者。亦是表未解也。犹当先解其外。俟不恶寒为外解。

  乃可攻里也。经曰。发热而恶寒者。发于阳也。无热而恶寒者。发于阴也。谓如伤寒。

  或已发热。或未发热。必恶寒者。谓继之以发热。此则发于阳也。若恶寒而蜷。脉沉细而紧者。此则发于阴也在阳者可发汗。在阴者可温里。恶寒虽悉属表。而在表者亦有虚实之别。若汗出而恶寒者。则为表虚。无汗而恶寒者。则为表实。表虚可解肌。表实可发汗。又有止称背恶寒者。背者胸中之府。诸阳受气于胸中。而转行于背。内经曰。人身之阴阳者。背为阳。腹为阴。阳气不足。阴寒气盛。则背为之恶寒。

  若风寒在表而恶寒者。则一身尽寒矣。但背恶寒者。阴寒气盛可知也。经所谓少阴病一二日。口中和而背恶寒者。当灸之。处以附子汤者是矣。又或乘阴气不足。

  阳气内陷入阴中。表阳新虚。有背微恶寒者。经所谓伤寒无大热。口燥渴心烦。背微恶寒者。白虎加人参汤主之者是也。二者一为阴寒气盛。一为阳气内陷。又何以明之也。且阴寒气盛。岂又能消耗津液。故于少阴病则曰口中润。如阳气内陷。

  则热烁津液为干。故于太阳病。则口燥舌干而渴也。二者均是背恶寒。要辨阴阳寒热不同者。亦于口中润燥可知。

  恶风

  伤寒恶风。何以明之。黄帝针经曰。卫气者。所以温分肉。充皮肤。肥腠理。司开阖者也。风邪中于卫也。则必恶风。何者。以风则伤卫。寒则伤荣。为风邪所中。于分肉不温而热矣。皮毛不充而缓矣。腠理失其肥。则疏而不密。开阖失其司则泄而不固。

  是以恶风也。是恶风恶寒二者。均为表证。其恶风则比之恶寒而轻也。恶寒者,啬啬然增寒也。虽不当风。而自然寒矣。恶风者。谓常居密室之中。帏帐之内。则舒缓而无所畏也一或用扇。一或当风。淅淅然而恶者。此为恶风者也。恶寒则有属于阳者。有属于阴者。及其恶风者。悉属于阳。非若恶寒之有阴阳也。三阴之证。并无恶风者以此也恶风虽悉在表。而发散又自不同。若无汗而恶风者。则为伤寒。当发其汗。若汗出而恶风者。则为中风。当解其肌。里证虽具。而恶风未罢者。尤当先解其外也。又有发汗多亡阳。与其风湿皆有恶风之证。盖以发汗。多漏不止则亡阳。外不固。是以恶风也。必以桂枝加附子汤温其经。而固其卫。风湿相搏。骨节疼烦。湿胜自汗而皮腠不密。是以恶风也。必以甘草附子汤散其湿而实其卫。由是观之。恶风属乎卫者可知矣。

  寒热

  伤寒寒热。何以明之。寒热者。谓往来寒热也。经曰。邪正分争。往来寒热者。言邪气之入也。而正气不为之争。则但热而无寒也。乃有热而寒者。谓其正气与邪气分争。于是寒热作矣。争则气郁不发于外。而寒热争焉。争甚则愤然而热故寒已而热作焉。兹乃寒热之理也。或谓寒热者。阴阳争胜也。阳胜则热。阴胜则寒。此阴阳之争也。何则。盖以寒为阴。而热为阳里为阴而表为阳。邪之客于表者为寒。邪与阳相争。则为寒矣。邪之入于里者为热。邪与阴相争。则为热矣;其邪在半表半里;外与阳争而为寒。内与阴争而为热矣。表里之不拘。内外之不定。或出或入。由是而寒热且往且来也。是以往来寒热属半表半里之证。邪居表多则多寒。邪居里多则多热。邪气半在表半在里。则寒热亦半矣。审其寒热多少。见其邪气浅深矣。

  小柴胡汤。专主往来寒热。而又立成诸加减法。亦为邪气在半表半里。未有定处。

  往来不常。又寒热如疟。与夫发热恶寒。皆似而非也。然寒热加疟者。作止有时者也。及往来寒热。则作止无时。或往或来。日有至于三五发者。甚者十数发。其与疟状有以异也。至于发热恶寒者。为发热时寒并不见。恶寒时热不见也。不若此热已而寒。寒已而热者。虽然。应往来寒热。属半表半里。当和解之。又有病至十余日。

  而结热在里。复往来寒热者。亦可与大柴胡汤下之。不可不知也。

  潮热

  伤寒潮热。何以明之。若潮水之潮。其来不失其时也。一日一发。指时而发者。谓之潮热。若日三五发者。即是发热。非潮热也。潮热属阳明。必于日晡时发者。乃为潮热。阳明者。属胃土。应时则王于四季。应日则王于未申。经曰。阳明居中土也。万物所归。无所复传。盖邪气入胃。谓之入腑。腑之为言聚也。若府库之府焉。邪气入于胃。而不复传。邪气郁而为实热。随王而潮。是以日晡所发潮热者。属阳明也。惟其属阳明。故潮热为可下之证。经曰。潮热者实也。又曰。潮热者。此外欲解也。可攻其里焉。又曰。其热不潮。未可与承气汤。即此观之。潮热属于胃者。昭然可见焉。虽然。

  潮热为里实可下之证。如或脉浮而紧。与其潮热而利。或小便难。大便溏者。皆热未全入腑。犹带表邪。当和解其外。外解已而小便利。大便硬者。乃可攻之。或谓潮热有属太阳少阳者乎。少阳王于寅卯。太阳王于巳午。若热于此时发者。为邪未入胃。岂得谓之潮热。必待日晡所发者。乃谓之潮热。见其邪在胃也。遇疾值病。详而验之。始见得真也。

  自汗

  伤寒自汗。何以明之。自汗者。谓不因发散而自然汗出者是也。内经曰。阳气卫外而为固也。卫为阳。言卫护皮肤。肥实腠理。禁固津液。不得妄泄。汗者干之而出。邪气干于卫气。气不能卫固于外。则皮肤为之缓。腠理为之疏。由是而津液妄泄。

  然润。 然出。谓之自汗也。如发热自汗。出而不愈。此卫气不和。风邪干于卫也。太阳中 。汗出恶寒。身热而渴者。暑邪干于卫也。多汗出而濡。此其风湿甚者。

  湿邪干于卫者也。是知卫气固护津液。不令妄泄。必为邪气干之而出也。风寒暑湿之毒。为四时之气。中人则为伤寒。风与暑湿为邪。皆令自汗。惟寒邪伤人。独不汗出。寒伤荣而不伤卫。卫无邪气所干。则皮腠得以密。津液得以固。是以汗不出也。及其寒渐入里。传而为热。则亦使自汗出也。盖热则荣卫通。腠理开而汗泄矣。

  然自汗之证。又有表里之别焉。虚实之异焉。若汗出恶风。及微恶寒者。皆表未解也。必待发散而后愈。至于漏不止而恶风。及发汗后恶寒者。又皆表之虚也。必待温经而后愈。诸如此。皆邪气在表也。若汗出不恶寒者。此为表解而里未和也。经曰。阳明发热汗出。此为越热。又曰阳明病。发热汗多者。急下之。又非若邪气在表而汗出之可缓也。伤寒自汗之证为常也,设或汗出发润。与其出之如油或大如贯珠。著身出而不流。皆为不治之证也。必手足俱周。遍身悉润。 然一时间许。

  烦热已而身凉和。乃为佳矣。此则阴阳气和。水升火降。荣卫通流。邪气出而解者也。内经曰。阳之汗。以天地之雨名之。此之谓也。

  盗汗

  伤寒盗汗。何以明之。盗汗者。谓睡而汗出者也。自汗则不论睡与不睡。自然而出也。及盗汗者。不睡则不能汗出。方其睡也。凑凑然出焉。觉则止而不复出矣。杂病盗汗者。责其阳虚也。伤寒盗汗者。非若杂病之虚。是由邪气在半表半里使然也。

  何者。若邪气一切在表干于卫。则自然汗出也。此则邪气侵行于里。外连于表邪。

  及睡则卫气行于里。乘表中阳气不致。津液得泄。故但睡而汗出。觉则气散于表。

  而汗止矣经曰。微盗汗出。反恶寒者。表未解也。又阳明病。当作里实。而脉浮者。云必盗汗。是犹有表邪故也。又三阳合病。目合自汗。是知盗汗为邪气在半表半里之间明矣。且自汗有为之虚者。有为之实者。其于盗汗之证。非若自汗有实者。悉当和表而已。不可不知也。

  头汗

  伤寒头汗。何以明之。头者诸阳之会也。邪搏诸阳。津液上凑。则汗见于头也。邪热内蓄。蒸发腠理。遍身汗出者。谓之热越。若身无汗。则热不得越。热蒸于阳。故但头汗出也。何者。以三阴之经。皆上至颈胸中而还。不循于头。独诸阳脉上循于头尔。

  经曰。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴饮水浆。此为瘀热在里。身必发黄。

  为热不得越而上达者也。又热入血室。与其虚烦。或阳明被火。及水结胸。皆但头汗出也。俱是热郁于内。而不得越者也。此数者。或吐或下。皆欲除其热也。或谓头汗之证。悉属阳明。而为里热也。而有不属阳明。属表者乎。且邪但在表者。则无头汗之证。必也寒湿相搏。与邪气半在表半在里者。乃有头汗也。伤寒五六日。已发汗而复下之。胸胁满微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热心烦。及伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。皆邪气半在表半在里。令头汗出也。湿家但头汗出。欲得被覆向火者。寒湿相搏。令头汗出也。兹数者。皆邪气所干。令头额自然汗出。又不谓之逆。其小便不利。则恶见头汗出也。

  湿家下后。亦恶见头汗出也。兹二者乃为头汗之逆者也。何则。以小便不利而成关格。若头汗出阳脱也。经云。关格不通。不得尿。头无汗者生。有汗者死。湿家下后。

  若额上汗出。而微喘者。亦阳脱也。经云。湿家下之。额上汗出。小便不利者死。下利不止者亦死。脉经曰。阳气上出。汗见于头者。盖阳脱也。则知可治而治。知其不可治而不治。皆得十全之上者。在于明辨而审也。

  手足汗

  伤寒手足汗出。何以明之。四肢者。诸阳之本。而胃主四肢。手足汗出者。阳明之证也。阳经邪热。传并阳明。则手足为之汗出。阳明为津液之主。病则自汗出。其有自汗出者。有但头汗出者。有手足汗出者。悉属阳明也。何以使之然也。若一身自汗出者。谓之热越。是热外达者也。但头汗出者。是热不得越。而热气上达者也。及手足汗出者。为热聚于胃。是津液之旁达也。经曰。手足 然汗出者。此大便必硬也。

------分隔线----------------------------