当前位置: 主页 > 古今医案 > >

傷寒論辨解

  傷寒論辨解:

  楊維傑

  談傷寒論之六經與經絡

  傷寒論太陽蓄血部位研究

  来源:http://www.drweichiehyoung.com/ch/academicforum/sanhan/sanhandefense.html

  傷寒論太陽蓄血部位研究

  楊維傑

  《傷寒論》有四條論及太陽蓄血。設方三張,開活血化瘀法之先何,然而對於《傷寒論》太陽篇所言蓄血證的部位問題,歷代注家多有爭議, 見地不一,至今仍多所爭論。筆者反複學習研究,在此就其蓄血部位問題談談個人體會,

  有關蓄血的四條條文(據明趙開美復刻宋本《傷寒論》次序)先列於下面,再對其加以分析。(106)太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解,尚未可攻,當先解外,外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。(124)太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿; 小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在里故也,抵當湯主之。(125)太陽病,身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證締也,抵當湯主之。(126)傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也。當下之,不可余葯,宜抵當丸。



  一、血是否蓄於膀胱

  對124條的"熱在下焦",大致並無異議,但對106條的「熱結膀胱」則意見紛紜,多不認為膀胱蓄血的存在。對於太陽蓄血部位有幾種看法,歸類可有下述幾種:

  (一)、血蓄於膀胱說:本說仍認為血蓄膀胱,如成無己、柯韻伯、程郊倩、王晉三、尤在涇、吳謙等,其根據是106條中明言「熱結膀胱」。並認為「血自下,下者愈。」是指的膀胱下血。由於熱結膀胱,迫血下行則尿血。成無己說:「太陽多熱,熱在膀胱,必與血相搏,若血不為蓄,為熱迫之則血自下,血下則熱隨血出而愈。若血不下者,則血為熱搏蓄積於下,而少腹急結,乃可攻之,」因為膀胱是太陽之腑,足太陽經脈絡腎屬膀胱,太陽經不解之熱「隨經」入腑,瘀熱相結於膀胱血分,血不下,而形成畜血證。

  這雖然講得通,但125條明確指出「小便自利……血證諦也。」把小便之是否通利作為有無蓄血的重要鑒別症狀。人們不禁要問:既然血蓄膀胱,為什麼小便反利呢?錢天來就提出質問:「若果膀胱之血蓄而不行,則膀胱瘀塞,下文所謂少腹硬滿,小便自利,又何自出乎?」可見,言血蓄膀胱。尚有疑問。

  常理而言蓄血則膀胱氣化必然受阻,當小便不利。但仲景於太陽蓄血證四條,獨106條提出「熱結膀胱」,而未言「小便自利」,因而有人認為蓄血證也並非一定小便自利。吳又可在《溫疫論》中指出:「小便不利亦有蓄血者,非小便自利便為蓄血也。」金‧成無己在《注解傷寒論》中也認定血蓄膀胱,他釋106條為:「太陽膀胱經也。太陽經邪熱不解,隨經入腑,為熱結膀胱……熱在膀胱,必與血相搏。」清.柯韻伯釋該條的「血自下」亦為「小便尿血」。不過這種觀點還是有待商榷。

  (二)血不蓄於膀胱說: 分析各家認為畜血部位不在膀胱的理由主要有二:
1.「小便自利」是鑒別太陽蓄血證的主要見證,小便自利端賴膀胱氣化正常,若膀胱蓄血,壅塞瘀滯,必然影響膀胱氣化功能,而導致小便不利。且衆所皆知太陽腑證有蓄水證及蓄血證。蓄水證病在氣分,蓄血證病在血分,按理蓄血證應較之蓄水證為重,既然是邪結膀胱,為何程度較輕的蓄水證會影響膀胱氣化而小便不利,反而程度較重的蓄血證卻沒有影響膀胱氣化而仍然小便正常呢?《傷寒來蘇集》說:「膀胱為水府,血本無所容蓄者也,少腹者膀胱之室也,熱結硬滿,當小便不利,而反利者是病不在膀胱之內」。膀胱蓄血必然小便不利,若果真血積膀胱,焉有小便自利之理? 太陽蓄血卻小便自利,表明病雖為太陽腑證,但病應未及於膀胱。《傷寒論》太陽蓄血證,並未明確提示血蓄於膀胱,仲景之所以於蓄血諸條中反復申述「小便自利」,並把小便的通利與否作為蓄血蓄水的鑒別要點,想必應是示人太陽蓄血不在膀胱。由此推論,太陽蓄血部位不在膀胱。

  2.「熱結膀胱」的重點應是後文之「血自下,下者愈」仲景此處並未明言「血自下」是大便下血或尿血。柯琴注曰:「血得熱則行,故尿血也,血下則不結,故愈」。這可能是他誤認為血蓄膀胱才有此解。試看在本文之後仲景接著說:「其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。」126條也說:「當下之,」既曰攻之、下之,應是指瀉下而言,所以用了化瘀通下的桃核承氣湯。桃核承氣湯系由調胃承氣湯加桃仁、桂枝而組成。諸藥配伍共奏苦寒瀉下、導邪熱瘀血下行之功。仲景方後注也說:「服,當微利」指出藥後能通瀉大便。徐靈胎注解說:「微利就是通大便。」錢天來說:「注家有血蓄膀胱之說,恐尤為不經,歷見蓄血必從大便而出,未見有傷寒蓄血而出於小便者,若果出於小便,因何反用桃核承氣及抵當通其大便乎?」因此從祛邪途徑來看也不是血蓄膀胱。 通過以上綜合分析,筆者也認為太陽蓄血不在膀胱。

  二、血蓄部位在何處?

  既然說血不蓄於膀胱,那麼血蓄何處呢?關於蓄血之部位,歷代注家仁智各見,有謂在下焦,有謂在大腸,有謂在小腸,有謂在子宮…等,下面略加說明並分析其疑點。

  1.血蓄下焦(少腹)說: 124條說:「…以熱在下焦,少腹當硬滿;小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在里故也…。」明確指出「熱在下焦」故認為以血蓄下焦為是。汪琥亦持此說:「膀胱熱結,在衛則尿不利,在榮則血不流,故作急結之形,為下焦蓄血之證諦也。所以用桃核承氣湯,乃攻下焦蓄血,治少腹急結之藥,實非通膀胱熱結之藥也」。

  在此「下焦」與「裏」應係指少腹而言。下焦所轄甚廣,膀胱亦賅其中,雖說血蓄下焦說較膀胱說為靈活。但是下焦臟器甚多,是整個下焦全部蓄血?還是蓄於某臟某腑?文中的「血自下」,是下自何處?尿道?陰道?還是肛門?這些問題有人在臨床上各有應 證,但在理論上還應找到更深入的解釋。基本來說,血蓄下焦說疑義仍多。尤其是將太陽蓄血證等同於下焦(少腹)蓄血,似乎給人有些亥豚不分的感覺,頗為不妥。

  2.血蓄大腸(迴腸)說:106條說:「…乃可攻之,宜桃核承氣湯」,126條說:「…為有血也。當下之,」既曰攻之、下之,應是指瀉下而言,所以用了化瘀通下的桃核承氣湯。桃核承氣湯系由調胃承氣湯加桃仁、桂枝而組成。諸藥配伍共奏苦寒瀉下、導邪熱瘀血下行之功。而且仲景桃仁承氣湯方後注也說:「 當微利」;抵當湯方後注云,「「不下,更服」;抵當丸方後注云:「晬時當下血,若不下者更服」。

  通過攻下之祛邪途徑來看,有人認為係血蓄大腸。錢潢也認為係熱結膀胱,血溢大腸。他說:「愚謂仲景之意,蓋以太陽在經之表邪未解,故熱邪隨經,內入於腑,而瘀熱結於膀胱,則熱在下焦,血受煎迫,故溢入回腸,其所不能自下者,蓄積於少腹而急結也」(按:錢氏所指回腸即為大腸)。然而膀胱為津液之腑,亦有血自前陰尿下之病變,未必一定要「溢入回腸」?而且此說亦似屬陽明蓄血。一般人以大黃、芒硝有通大便之用,而認為血蓄大腸,未免過於局限。因此此說也有欠全面。

  3.血蓄子宮(血室)說:持此說者目前甚多,以唐容川及張錫純為著,我個人亦認為蓄血與部位與胞宮有關,但亦不盡是,後面會再說明。唐容川說:「膜網夾室之內,是為血室……血室後連大腸,前連膀胱,正當小腹之間(按:對參唐氏著述《傷寒論淺注補正》《金匱要略淺注補正》《血證論》《六經方證中西通解》所論的有關內容分析,其所謂「血室」,乃指子宮而言,)故腹當硬滿,設熱結在膀胱,則小便不通,今小便自利者,知不在膀胱,乃在血室中。」張錫純也說:「此證乃外感之熱,循三焦脂膜下降,結於膀胱,膀胱上與胞室之脂膜相連,其熱上蒸,以致胞室亦蘊有實熱,血蓄而不行。」這派也多以臨床為證,認為蓄血證多見於婦人月經瘀血病變,可以說有一定道理,但也不夠全面。

  4.血蓄小腸說:《傷寒論》太陽經包括手足太陽經,太陽腑證,應該含括足太陽膀胱和手太陽小腸的病證。「太陽隨經,瘀熱在裏」是說太陽病表邪不解,由經傳腑,即傳入太陽之腑的膀胱或小腸,既言太陽蓄血不在膀胱,那麼就應在小腸。周學海就說:「太陽抵當攻小腸非攻膀胱也,膀胱果有蓄血,當如血淋,而小便不利矣,何得小便利而反大便黑耶?且其證兼見昏昧,譫妄如狂者,心證也,心與小腸脈絡相通,故氣相通也」心與小腸為表裏,心主神,小腸受邪,循經上犯,出現如狂、發狂的神志症狀,當不難理解。

  《傷寒論》124條說:「熱在下焦」,而小腸亦在下焦。據此而論,太陽之邪循手太陽經而入下焦小腸,而少腹硬滿急結,亦為當然之事;106條「血自下,下者愈。其外不解,尚未可攻,…乃可攻之,」文中所指的「下」及「攻之」是從後竅而下,這個從桃仁承氣湯藥味組成及桃仁承氣湯、抵當湯、抵當丸等之方後注所云,即可知悉,已如蓄血大腸段所述。血從後竅而下,也是證明了血蓄在腸道。

  三、我對蓄血部位的看法

  前述幾種說法都各具道理,而又各有疑點,似乎不夠全面,稍欠貼切。個人認為必須深入理解經絡,並對參金匱要略條文,更要結合臨床才能理清這個問題。

  原文強調「以太陽隨經,瘀熱在裏故也」。「隨經」一詞是關鍵,膀胱經絡之熱可「隨經」而傳入太陽經之裡,這裏的「經」,指的是經脈。「隨經」,是說表熱隨太陽經脈內傳於裏,這個「裡」當然應該包括小腸經,或者與膀胱經有關的裡,也就是子宮。

  《傷寒雜病論》中,也有不少提到「膀胱」的條文,並非皆指膀胱本身,「熱結膀胱」一語,尚見於《金匱要略.婦人產後病脈證並治》中,曰:「產後七八日,…少腹堅痛,此惡露不盡•…熱在裏,結在膀胱也。」此處之「膀胱」接於少腹堅痛後,顯然係指下焦少腹之部位,此處之「惡露不盡」當然是胞宮之病。說明結在膀胱與子宮有關。又《傷寒論》340條有"冷結在膀胱關元",雖然結有冷、熱之分,然而在膀胱卻是一致的,此處之關元為小腸募穴,也點出了小腸經與結在膀胱的關係。又《金匱要略•黃疸病篇》說:「額上黑,微汗出,手足中熱,薄暮即發,膀胱急,」此處黃疸提到膀胱,也可與小腸聯繫,小腸為分水之官,能祛濕,查閱古歌訣及個人臨床經驗,腕骨確為治黃疸第一要穴,《通玄賦》、《玉龍賦》、《玉龍歌》、《臥岩凌效應穴》等皆盛讚其治療黃疸之功,蓋腕骨為小腸經之原穴也。小腸與心表裡,心主神,小腸受邪,循經上犯,可以出現如狂、發狂的神志症狀。

  此外,膀胱經「…其直者,從巔入絡腦,」故有精神症狀,其經脈病亦有「…狂…」之語(見《靈樞經篇》),對於腦震盪後遺症,余常用桃核承氣湯治之,若有便秘者更為對證。此「隨經」而傳入太陽經之裡,似也可包括「隨膀胱經入於腦」,也值得注意。血分證易有精神症狀,陽明多氣多血亦有畜血善忘證。膀胱經多血少氣,故有氣化不足的蓄水證,及瘀血多血的蓄血如狂發狂症。

  從臨床驗證來看:膀胱經與子宮相通,誠如唐容川及張錫純所言(見血蓄子宮(血室)說)。《傷寒論》之桃核承氣湯能治膀胱經蓄血症,個人常以此方治療閉經而精神恍惚者:另常以《金匱》之桂枝茯苓丸治療婦科子宮瘀血及肌瘤等症甚效,桃核承氣湯及桂枝茯苓丸皆有桂枝,此為膀胱經主藥。而能治療子宮病。董氏奇穴透過臟腑別通之肺與膀胱通,在肺經針刺能治膀胱經病變,如重子重仙在手掌能治療背痛特效,也能治療子宮肌瘤,而治療婦科最重要的婦科穴亦在大指肺經附近,也是透過臟腑別通之肺與膀胱通,膀胱經與子宮相通,達到治療目的。此外至陰穴為膀胱經井穴能開竅,能開膀胱及子宮之竅,現代研究也證明艾灸或針刺至陰能促進子宮和膀胱活動增強。同時使胎兒活動亦增強,有利於胎位的糾正,說明了膀胱經與子宮的關係。

  由於蓄血諸方皆係攻下之方,「下血乃愈」當係指從後而下之血,若是真正之膀胱有熱,則是會小便見血,參照《傷寒論》84條:「淋家不可發汗,發汗必便血」及293條:「少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。」膀胱有病還是會小便見血的,但不是太陽蓄血吧了。由於不是蓄於膀胱,當然小便自利也就不是問題了。

  以上幾點是我個人的一些體會,與一般所言不盡相同,甚或有些出入,但這是我根據《傷寒論》《金匱要略》的條文、結合經絡與臨床經驗,綜合提出的看法,未必一定都對,但卻很合實用,相信能提供各位一些不同的思路。

  談傷寒論之六經與經絡

  楊維傑

  傷寒論的六經與經絡有關嗎?這個問題經常被提起,回答應是:當然有關,可以說傷寒論的六經即是經絡,這應是仲景本意。然而至今仍有一些學者者執著於六經為六個症候群的說法而紛爭不已,有必要據理略作辨析。

  程門雪先生說過:「離開經絡而談六經,其弊也淺;分割《傷寒論》與《內經》中之六經為兩回事,其弊也拘。」要想深研《傷寒論》,分清經絡的含意實為首要之旨。三隂三陽是否就是指經絡?這個問題看看仲景自己怎樣說? 《傷寒論》原序說:「撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》,」又說「人稟五常.以有五臟,經絡府俞,隂陽會通,玄冥幽微,變化難及,自非才高識妙,豈能探真理致哉?」,這就說明《傷寒論》是以《內經》的醫學思想為指導中心的。

------分隔线----------------------------